摘要
暴发性心肌炎是儿童及青少年心源性猝死发生的常见原因之一。心肌细胞损伤或免疫介导的心肌组织炎性病变导致心脏结构及功能的严重损伤，常在数小时内极速发展为心源性休克，病死率极高，若患者在最初的干预治疗中恢复则预后良好。了解暴发性心肌炎血流动力学变化是快速识别、诊断及干预治疗的关键，本文拟对此做一介绍。
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心肌炎是指由感染或其他原因引起的局灶性或弥漫性心肌间质炎性细胞浸润和邻近心肌纤维坏死或退行性变，同时可出现心内膜、心包及其他脏器的炎性改变，导致不同程度心功能障碍或心律失常。最常见的病因是病*性心肌炎，主要由腺病*、柯萨奇病*、巨细胞病*、人类免疫缺陷病*、细小病*B19等引起。病*直接或间接介导的细胞功能障碍以及自身免疫应答是心肌炎组织损伤的主要发病机制[1]。
年，Lieberman等[2]根据临床表现和心肌组织病理学改变将病*性心肌炎分为暴发性、急性、慢性活动性及慢性持续性。暴发性心肌炎的临床诊断需结合病史、临床表现、血流动力学、影像学及组织病理学等多方面资料综合评估，目前诊断标准尚无相关指南或专家共识[3]。Lieberman等[2]研究指出暴发性心肌炎(fulminantmyocarditis)的共性为：(1)以非特异性流感样表现起病；(2)病情迅速恶化，可短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全、心源性休克等心脏受累征象；(3)心肌活检显示广泛的急性炎性细胞浸润和多发性心肌坏死灶；(4)病程1个月内可产生两种极端预后(完全康复或死亡)；(5)免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程。暴发性心肌炎常在发病前2周内出现非特异的病*感染症状(如发热、全身不适等)，后极速发展为双心室功能衰竭、严重心律失常或心脏骤停，若患者能在最初的心源性休克中复苏成功则预后良好。因此，快速识别暴发性心肌炎、了解其血流动力学变化，并予以积极的抗休克和辅助支持治疗是降低病死率的关键[4]。
1 心脏结构与功能变化对血流动力学的影响
心脏超声证实暴发性心肌炎急性期常见的心脏结构与功能的变化主要包括心室壁肥厚合并正常的左室舒张末内径，心室总体或节段性收缩、舒张功能异常，二尖瓣反流，心内血栓以及心包积液等[5]。Hiramitsu等[6]在对暴发性心肌炎患者的心脏超声随访中发现，在发病的1～3d内左室壁呈一过性肥厚，6～8d后逐步恢复至正常水平。组织病理学检查证实暴发性心肌炎急性期心肌水肿的发生率约为88%，恢复期可降至28%，而急性期与恢复期心肌细胞直径大小变化差异并无统计学意义，表明心肌间质水肿可能是暴发性心肌炎一过性心室肌肥厚的主要原因[7]。由于心肌炎症和水肿、心室肌肥厚等病变引起心室收缩及舒张功能障碍，每搏量及心输出量下降，致体循环灌注不足(临床表现为外周搏动减弱或消失、皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长、意识改变、尿量减少等)，甚至发展至血压下降(失代偿期心源性休克)。每搏量降低使心率加快而代偿性增加心输出量，但持续心动过速、舒张时间减少后可引起冠状动脉灌注不足。另外，心力衰竭后心室舒张末压力及室壁张力的增加也对冠状动脉血流产生进一步影响，心肌耗氧量随之增加。心室舒张末压力的急剧上升引起肺循环及体循环淤血，回心血流减少、肺换气功能障碍愈发加重缺血缺氧改变。与此同时，心搏出量降低使体循环灌注减少，外周组织因缺氧导致的 性酸中*也成为心功能受损的因素之一[8,9]。
心脏超声显示暴发性心肌炎双心室收缩与舒张功能、心肌节段运动均有受累[10,11]。左心功能不全或衰竭时右室后负荷增加从而影响右心功能；心肌自身炎症、坏死造成右室收缩及舒张功能障碍，右室舒张末压力增加导致室间隔凸向左室，可进一步降低左室顺应性、加重左心功能不全或衰竭[12]。暴发性心肌炎同时合并显著右心功能障碍的患者左心射血分数更低，临床预后也更差[13]。
暴发性心肌炎常合并致死性心律失常，临床表现多样，主要包括窦性停搏、高度或完全性房室传导阻滞、室性心动过速甚至室颤等。一过性的心肌细胞炎性浸润和心肌水肿、缺血等是心脏传导系统受损的重要因素，但随着病程改善、致病因素消失，心律失常也可随之恢复[14]。
2 压力和容量负荷对血流动力学的影响
暴发性心肌炎病程初期，每搏量及心输出量的减低可引起无数代偿机制被激活，如交感神经兴奋增加心率、增强尚有收缩能力的心肌纤维的收缩力，使心功能得以代偿，同时心肌耗氧量明显增加；心输出量降低、肾灌注不足致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾脏代偿性重吸收水引起水钠潴留，在心室收缩及舒张受限基础上前负荷的增加无疑加重肺循环淤血和缺氧改变。神经体液因素的缩血管作用维持血压的同时又增加心室后负荷，进一步损害心肌功能使耗氧量增加，这一恶性循环如无有效干预最终将引起死亡[8,9]。另外，在暴发性心肌炎发生、发展过程中，由于心肌收缩功能降低，心输出量降低导致胃肠道灌注减少，出现胃肠功能障碍，临床上表现为呕吐、腹泻、摄入减少，或为减轻心脏负荷而积极利尿治疗，可能致使机体有效循环血容量不足，加重暴发性心肌炎患者的低心输出量。
3 治疗措施对血流动力学的影响
暴发性心肌炎心源性休克急性期抢救措施包括：适当的液体输注、正性肌力药物、血管活性药物及机械辅助装置支持治疗。另外，及时应用抗心律失常药物、安装临时或 起搏器也是改善心功能的重要措施之一[8]。免疫抑制治疗如激素、丙种球蛋白及干扰素的应用尚存争议[3]。
3.1 液体输注和正性肌力、血管活性药物的影响
若病程初期存在上述典型的脱水或低血容量因素，在无肺水肿的前提下心源性休克治疗的初步措施仍是液体复苏[8]。根据Frank-Starling曲线原理，在心功能可承受的范围内增加液体输注可有效改善心搏出量。不同类型的液体输注对回心血流的影响也有差别。红细胞是产生血液黏滞度的主要成分，输注等黏滞度的全血可提高体循环平均压，从而增加回心血量；而晶体或胶体液输注则产生一过性的血液稀释，可降低包括肺动脉在内的动静脉血管阻力，产生相对更有效的前负荷效应。但心功能受损的情况下，过量的液体输注极易加重肺循环淤血，补液量需谨慎权衡[15]。
维持一定的体循环平均压(即循环血容量充足)的前提下应用正性肌力和血管活性药物可有效增加心搏出量。这些药物主要包括两类：兼顾强心及轻至中度扩血管作用的多巴酚 和米力农；具有缩血管作用及强心活性的多巴胺和去甲肾上腺素。多巴酚 和米力农的扩血管作用在降低心室灌注压和静脉回心阻力的同时引起体循环平均压的下降，对前者回心血量的增加效应有一定程度地抵消，但药物本身的强心作用可保证心搏出量的有效增加。心源性休克发生时血压常无法维持，此时缩血管药物仍为治疗 。多巴胺和去甲肾上腺素缩血管的同时均可作用于心肌β1受体产生一定程度的正性肌力作用(后者此作用较弱)，尽管缩血管作用提高心室后负荷、增加心肌耗氧量，但可使体循环血液重新分布，增加体循环平均压和回心血量，维持血压的同时显著提高休克患者的心输出量[16]。
3.2 心脏辅助装置的影响
暴发性心肌炎心源性休克患者若对药物治疗反应性差，需及时应用机械辅助装置提供血流动力学支持、维持正常的心输出量。机械辅助装置可中断血流动力学的恶性循环过程，逆转心肌细胞及心室结构变化，降低室壁张力，为心肌功能的恢复提供时间，提高患者的治愈率。心室辅助装置充当人工心脏，将心房或心室的血引出后通过装置泵的升压作用将血液输入动脉系统。因暴发性心肌炎常合并双心室功能衰竭，双心室辅助装置较单纯左心辅助装置应用更为普遍。除心室辅助装置外，体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)的应用也越来越广泛，因静脉-动脉ECMO进行循环支持时，装置抽取的静脉血经体外氧合后直接注入动脉系统，使机体部分血流在体外循环，以此减轻心脏前负荷；同时因心脏泵血量及肺循环血量减少，心肌氧耗也随之减少；经静脉-动脉ECMO氧合后的血流灌注至少可达心排血量的30%～50%，可有效改善机体供氧，弥补心力衰竭、心排量减少而导致的组织器官低灌注，纠正 性酸中*，减轻低氧血症所带来的不利影响，尤其是改善了心肌缺氧状态，对于增加心肌收缩力、改善血流动力学状况极为有利，同时可避免大剂量正性肌力药物或血管活性药物的应用所致的心肌损害。ECMO能部分甚至全部代替心脏泵血功能，维持血液循环，给心脏充分休息的机会，有利于可逆性心脏病变及心功能的恢复[17]。
4 血流动力学监测
暴发性心肌炎的血流动力学监测主要包括心脏收缩及舒张功能、心输出量、动脉血压；中心静脉压和肺毛细血管嵌顿压等前负荷指标；体循环阻力、肺动脉阻力等后负荷指标，临床需综合评估以指导正性肌力药物、血管舒缩药物及液体复苏的应用。
心脏收缩及舒张功能监测有赖于床边心脏超声的应用。目前相关研究主要通过左室射血分数和左室短轴缩短分数评估左室收缩功能，暴发性心肌炎急性期左室射血分数和左室短轴缩短分数均出现不同程度的下降[18]。右心收缩功能主要依据右心基底部心肌长轴方向的运动功能评估[13]。心室舒张功能评估指标则包括血流频谱多普勒超声测量的E峰、A峰速度，E峰减速时间，E/A比值等，心肌炎患者心室限制性舒张功能异常时E、A峰值速度、E峰减速时间均明显下降，E/A比值较正常对照组明显升高[10]。
暴发性心肌炎患者持续的血压监测极为重要，内置动脉导管可直接测量平均动脉压间接反映心输出量和体循环阻力[公式：BP＝CO×SVR，MAP＝(SBP＋2×DBP)/3，其中BP为动脉血压，CO为心输出量，SVR为体循环阻力，MAP为平均动脉压，SBP为动脉收缩压，DBP为动脉舒张压][19]。中心静脉导管对中心静脉压的监测仍是目前临床最常用的前负荷评估方法，但易受静脉顺应性、右心功能、胸内压和腹内压多重作用的影响。基于心肺交互作用的动态指标如下腔静脉随呼吸变异度、主动脉峰值血流速变异度、血流速度-时间积分变异度等结合相关无创监测技术能更有效地预测机械通气患者心脏的容量反应性，从而避免过量的液体输注加重循环淤血[20]。
肺动脉导管提供包括肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺毛细血管嵌顿压、心输出量、体循环阻力以及混合静脉氧饱和度等指标的监测。目前肺动脉导管热稀释法仍是心输出量测量的金标准，但值得注意的是当存在三尖瓣反流、心内分流、高呼气末正压和严重心力衰竭时，其估测心输出量的准确性有所降低。体循环阻力由心输出量计算而来(公式如前)，体循环阻力下降可反映较低的血管张力和血管舒张状态。肺毛细血管嵌顿压是评估左房压和左室舒张末压力(即左心前负荷)的一项重要指标，若肺毛细血管嵌顿压测量困难，舒张压常可作为替代指标大致估测肺毛细血管嵌顿压[19]。Felker等[18]对暴发性心肌炎患者的血流动力学研究发现，发病初期尽管应用大量正性肌力及血管活性药物，平均动脉压及体循环阻力较非暴发性心肌炎均有显著下降，而心率、右房压力、肺动脉平均压和肺毛细血管嵌顿压则明显升高。因相关病例报道较少，目前对暴发性心肌炎不同时期心脏负荷的准确监测仍需更多的循证数据。
5 总结
暴发性心肌炎起病急骤，可在短时间内出现血流动力学变化并呈现恶性进展。因此早期识别、积极的干预治疗及准确的血流动力学监测是降低病死率的关键。
参考文献
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