病例简介
主诉及现病史
患者男性，28岁，因“发热伴胸痛3天，进行性呼吸困难2天”入院。
患者3天前无诱因出现发热，体温 39.5℃，间断胸痛。自服感冒颗粒效果不佳，体温波动于38～39.5℃，医院，门诊发现心肌酶谱升高，诊断为“急性心肌炎”收入。
2天前患者出现进行性呼吸困难，心肌酶谱持续升高，心电图显示：完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，转入CCU进行临时起搏器植入，诊断为“急性心功能不全”，强心利尿效果不佳。2小时前病情进展迅速，血压难以维持，末梢凉，尿量减少，精神焦虑，超声心动图提示全心弥漫性运动减低，呼叫体外膜肺氧合（ECMO）小组给予ECMO辅助，并转入我院。
自发病以来，患者神志清楚，无昏迷及抽搐。
既往史
患者年患急性暴发性心肌炎，治疗后康复出院，无遗留不适症状。
入院查体
体温37.8℃，脉搏78次/分，呼吸13次/分，血压86/71mmHg，双肺呼吸音粗，散在湿啰音。心音听不清，无明显杂音，四肢活动好，无明显水肿。右股静脉临时起搏器植入，左股动静脉ECMO置管。
初步诊断
急性暴发性心肌炎，心源性休克，机械循环辅助，心律失常，右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，临时性起搏器植入。
分析和处理入院检查：血常规白细胞11.14×/L，中性粒细胞百分比73.6%，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。D2聚体ng/ml，脑尿钠肽（BNP）pg/ml，肌钙蛋白Ⅰ46.7ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）.1ng/ml。
超声心动图提示：心脏运动普遍减低，左室舒末径43mm，射血分数（EF）值为12%。
ECMO辅助期间连续行超声心动图提示：左室收缩功能明显减低，主动脉瓣开放困难，左室进行性扩张以及心腔自发显影。给予主动脉内球囊反搏（IABP）、房间隔造瘘术减低左室负荷。
入院时心电图显示：完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。
住院期间发展为完全性房室传导阻滞。阿-斯发作一次，进行 性起搏器治疗。
住院期间患者左股部并发症多次行清创修补及股动脉覆膜支架植入术。
图1诊治经过-UCG
图2诊治经过-机械辅助
图3经胸超声心动图：剑下四腔心切面可见房间穿隔血流，直径1cm
图4心电图示：临时起搏器移位，完全性房室传导阻滞
心肌炎是指病原微生物或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性病变，炎症可累及整个心脏结构。
急性暴发性心肌炎可迅速出现胸痛、气短、心悸等症状，多种心律失常，甚至出现心源性休克。病情凶险，患者可于数日内死于泵衰竭或严重的心律失常。
该患者发热后出现胸痛，1天后出现进行性呼吸困难，血清CK-MB和血清肌钙蛋白Ⅰ升高。心电图显示，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。超声心动显示，心脏运动整体减低，EF值为12%。排除其他疾病后考虑为急性暴发性心肌炎。
该患者进展迅速，发病2天后出现心源性休克的表现，超声心动图提示全心弥漫性运动减低，随时可能出现心跳骤停。常规强心利尿及血管活性药物治疗不能维持血流动力学稳定。
对于急性暴发性心肌炎患者，一旦出现心源性休克且常规血管活性药物无法稳定循环，ECMO支持可以做为一个选择方案。
ECMO支持可获得暂时的血流动力学稳定，防止多脏器功能衰竭的发生，同时也给进一步诊断和治疗提供了宝贵的时间。
ECMO辅助期间为进一步降低左心室负荷，避免心腔内血流淤滞，目前通常采用的手段包括IABP、Impella、临时心室辅助、房间隔造以及左心引流。
该患者在ECMO辅助期间出现主动脉瓣开放困难，左室内血流淤滞，存在较大的心室内血栓形成风险。为了减轻心脏后负荷，促进主动脉瓣开放，放置了IABP。
5天后为进一步减轻左心室负荷，导管室行房间隔造瘘术，房间隔造瘘直径约1cm，可见房间穿隔血流，左向右分流。
经过系列减负处理后，患者左心功能逐渐恢复，左室无进一步扩张，主动脉瓣正常开放，左室内血流淤滞消失。
患者在治疗期间，心律失常由完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞逐步发展为完全性房室传导阻滞。
住院期间由于临时起搏器电极移位，曾诱发一次阿-斯综合征。考虑患者自主心律无法恢复且存在阿-斯综合症风险，进行了 性起搏器治疗。
术后患者再无心悸、晕厥、血流动力学障碍以及阿-斯综合征发作。
心得体会急性暴发性心肌炎往往病情凶险，患者快速出现泵衰竭。维持血流动力学稳定是 要务，ECMO辅助往往是目前 的有效手段。掌握疾病的发病机制，对主要临床问题进行针对性处理，可能是使患者快速康复的有效手段。
作者：首都医科医院心脏外科危重症中心崔永超王红
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专栏撰稿团队介绍
首都医科医院
心脏外科危重症中心
年4月，心脏外科监护室(ICU)和体外循环及机械循环辅助科合并，成立心脏外科危重症中心，主任侯晓彤。心脏外科危重症中心整合了两个科室的优势，大大提高了循环呼吸急危重症抢救的水平和效率，年中心实施体外膜肺氧合(ECMO)位居全国首位。
中心收治各种心脏手术后及围手术期心肺功能衰竭患者，包括心脏移植、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉瘤、心脏肿瘤、ARDS等。年收治患者超万例，抢救成功率达85%以上，死亡率仅1.7%。
体外循环及机械循环辅助科是我国仅有的几个独立体外循环科室之一，承担心脏外科手术相关的体外循环及人工辅助循环支持，包括：主动脉内球囊反搏(IABP)、ECMO、肿瘤热疗灌注及其他非心脏手术的体外循环，年完成心脏外科手术相关的体外循环近六千例，IABP例数超过例，为 ，已累计ECMO近例。同时ECMO小组还进行院外ECMO的抢救，包括有效地抢救H1N1、H7N9等急危重症。
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